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上海医保局公布医疗保障新标准

2019-07-02 09:48:24 分类:保险知识    

今年4月1日,上海市医保进入2013医保年度(2013年4月1日至2014年3月31日)。为进一步提高上海市城镇职工基本医疗保险和小城镇基本医疗保险的保障水平,经上海市政府决定,上海医保局通过官网公布信息,自2013年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇医疗保险基金的最高支付限额(简称封顶线)从28万元提高到34万元,封顶线以上的医疗费用,仍可报销80%。

此外,上海医保局还公布,2013医保年度上海市城镇职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整,仍然按照2012医保年度标准执行。参保人员的个人医疗帐户资金将于4月1日计入,个人缴费部分按实际缴费金额计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准也不作调整,仍然按照2012医保年度标准执行。上海市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准和住院起付标准参照上述精神,均维持2012医保年度标准不变。

另外,上海社保局特别提示,上海市民想要获取有关医保年度转换的具体问题和相关标准,可以登陆医保网站www.shyb.gov.cn查询或拨打医保咨询服务热线962218。

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上海医保局联合投诉电话的重点解决问题

为贯彻落实上海市深化医药卫生体制改革有关要求,切实缓解参保人员看病就医中反映的突出问题,2011年4月,上海市卫生医保联合投诉电话33976100正式开通。记者从上海市医保部门了解到,投诉电话开通两年来,共接听来电5600余个,受理、解决具体投诉1100余件,投诉总体解决率在85%左右。

目前,该联合投诉电话重点受理限制门诊药费药量、不配备病人治疗必需药品、限制病人住院时间等参保人员看病就医中反映的突出问题。

据上海市医保局介绍,限制门诊药费药量在投诉中较为集中,以慢性病患者来电为主,占到投诉受理量的八成以上。对此,上海市医保部门表示,目前上海市医保、卫生行政部门关于慢性病门诊配药的相关规定是:对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗药品的慢性病患者,上海市各级各类定点医疗机构应为其开具2-4周用量,从未对门诊药费有金额上的限定。

针对限制住院天数的问题,上海市医保局表示,2011年联合投诉电话开通之际,已联合市卫生行政部门下发文件规范,要求各级定点医疗机构及医务人员因病施治、合理医疗,使符合住院标准的参保人员能够得到及时、有效的住院治疗,严禁机械地限制病人住院天数,办理假出院或分解住院。2012年,市医保、卫生部门还组织联合执法专项检查,对查实的违规行为给予了相应的行政处理。事实上,病人住院的情况千变万化,医保部门不可能对参保人员的住院天数进行限定。

至于在社区卫生服务中心等配不到医保药品的情况,上海市医保部门表示,一种情况是由于实行基本药物制度,一些药品不在基本药物目录之列,也就买不到了。对此,上海市卫生、医保部门已经采取措施,适度扩大了社区医院配备药品的范围。还有一种情况是,医疗机构没有配备治疗必需的医保药品,却让参保人员自费购买,增加其个人经济负担。上海市医保部门表示,这种做法是绝对不允许的。为此,2011年医保、卫生行政部门联合下发《关于进一步加强上海市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知》明确规定:上海市定点医疗机构应保证提供并优先使用医保范围内的药品;严禁向参保人员开具商业发票或以各种名义要求参保人员在定点医疗机构以外的其他机构购买药品;上述规定对医保范围内医疗器械的使用管理同样适用;必须使用医保范围外的项目或药品时,应当预先书面告知参保人员或其家属,经其同意并签字确认后方能使用。

针对参保人员看病就医中反映的突出问题,上海市医保局表示,还将不断完善相关投诉的受理和处置工作,切实保障参保人员合理的就医需求;加大对定点医院和执业医师违规行为的医保卫生监督执法力度,包括对医疗服务行为的网上监控,开展医保卫生联合专项检查等;加强共性问题的政策调研,充分调动医疗机构及其医务人员的积极性,共同努力缓解参保人员看病就医中的突出问题。同时,本医保部门也欢迎参保人员针对就医中遇到的问题通过投诉电话进行举报。

上海市新增36家医保定点的社会办医疗机构

为了贯彻国家和上海市有关文件要求,进一步促进上海市社会办医疗机构有序发展,近期,上海市继续开展社会办医疗机构纳入医保工作,新增医保定点的社会办医疗机构36家(名单见附表)。至此,全市已有98家社会办医疗机构纳入医保定点。

结合上海市参保人员实际需求,本次社会办医疗机构纳入医保工作,重点缓解老年护理、中医、康复、舒缓疗护等老百姓反映比较集中医疗资源配置供需矛盾。其中,新增提供老年护理服务的医疗机构14家,可为上海市增加老年护理床位2000张左右,从一定程度上缓解上海市老年护理床位配置不足的现状。还新增9家中医医疗机构,适应参保人员对中医药服务的需求,促进上海市中医药事业发展。

同时,另有4家原医保定点的社会办医疗机构扩大医保结算范围,其中扩大老年护理住院服务2家,扩大眼科医疗服务2家。

近日,上海市医保局正积极会同相关单位做好医保联网结算,及时为参保人员提供基本医疗服务。

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